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2024年9月23日，国家医保局专项检查组抵达无锡虹桥医院，在公安机关的协助下，对该医院的医保基金使用情况进行了初步查实。现将相关情况公布如下：
此次检查发现，无锡虹桥医院涉嫌违规使用医保基金，总金额高达2228.4万元。其中，通过与中介机构勾结，或假借免费体检名义，诱导参保人员虚假住院，致使欺诈性骗取医保基金高达1179.2万元（具体金额待进一步核实）。案件暴露出以下几个显著特点：
首先，此次欺诈骗保行为呈现出有组织、有团伙作案的特征。医院的法定代表人王为民与院长胡玉芝，以及无锡市癌症康复协会的分队负责人陶燕娜等人密谋合作。陶燕娜利用职务之便，以高待遇为诱饵，介绍病友和老年人至医院进行虚假住院。院内医保信息部的王贵敏负责与相关医生协调，为虚假住院人员办理入院手续，并指示护士长安排“住院”。大多数参保人员在停留期间无任何检查，仅在医院免费食宿2到3天即“出院”。
其次，整个造假过程呈现出全链条的专业化特征。获取虚假住院人员信息后，临床医生会根据个人情况“量身定制”住院方案。医院的内科、外科及骨科医生参与伪造糖尿病、腰椎间盘突出等慢性病诊断，并按此虚假医嘱开具处方，撰写治疗记录。体检、放射、超声及检验各科室则依医嘱修改报告中的影像图片和检验数据，以图冒充CT、核磁共振等检查结果。
此外，涉案人员采用计件提成的方式牟利。利用一次虚假住院，他们虚构出5000至8000元不等的费用骗取医保基金。涉及造假的人员各有分佣：中介每介绍一位参保人员可得50元，参保人员“住院”一次则可获得200至300元的补贴，参与假诊疗的医生每人次获得50至80元，其他协同造假的医护人员则根据编造报告数额按15元提成。
为了规避监管，医院设立了阴阳账簿和假病区。医院的财务部通过白条或现金支付员工以获取提成，并将这些信息记录于私账簿上，而表面账簿则以虚假的会计凭证掩盖。同时，医院将虚假住院者与真实病患分开，分配不同的病区代码并限制虚假患者的活动范围，以减少内外部人员的知晓程度。甚至连医院的医生都对这些虚假住院患者一无所知。
最后，该院还采用多种手段对抗调查，试图通过“死无对证”来逃避责任。管理层与一些医护及参保人员串供，并篡改病历影像等处，试图销毁证据。此外，他们指示删除计算机中的影像和财务数据，企图隐藏不法行为，但均被公安机关恢复和查获。
针对这一系列恶劣行为，医保部门已作出终止该院医保服务协议的决定，并启动行政处罚程序，对相关参保人的不法行为将依法予以处理。同时，当地公安机关已对24名与该案相关的犯罪嫌疑人采取了刑事强制措施，深入调查涉及串供、篡改病历、销毁证据等违法行为。
下一步，国家医保局将督促江苏省医保局深入排查当地100家定点医药机构。此外，国家医保局将在全国范围内开展打击欺诈骗保的专项整顿行动，坚决维护医保领域的秩序。
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