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2024年《CDS指南》中，对2型糖尿病（T2DM）的最新治疗策略提出了新的要求，强调血糖达标仍然是管理的核心目标，兼顾心脏和肾脏的保护。在新的指南中，指出良好的早期血糖控制具有重要意义。针对不同患者的心肾状况，治疗策略可以量体裁衣地选择降糖药物，实现高度的个体化治疗。然而，不论患者是否合并心或肾疾病，达到HbA1c指标仍是关键目标。对于无心肾疾病的患者，血糖控制是管理的“核心”；而对于合并心肾疾病的患者，降糖为“基石”。即使在优先使用有心肾获益证据的GLP-1RA或SGLT2i治疗后，若HbA1c未达标，仍需要进行进一步的联合治疗以实现血糖控制。
二甲双胍作为一种重要的降糖药物，继续在多个临床情况下占据显著位置：
1. 对于无心肾疾病且非肥胖的T2DM患者，可以作为一线用药；
2. 对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危状态的患者，以及患有心衰或慢性肾病的患者，二甲双胍也是首选联合治疗药物；
3. 对于GLP-1RA或SGLT2i强适应证患者，在无法使用相关药物时，二甲双胍应被考虑作为替代方案。
4. 由此可见， 无论是在早期还是后续治疗中，血糖的达标始终贯穿T2DM管理的全过程。二甲双胍在治疗中的作用进一步得到了国际观点的认同。
近年来，围绕T2DM管理中血糖控制的重要性，国际上也展开了激烈的学术争议。2024年8月，八位国际糖尿病专家团队在《Diabetologia》上发文，指出血糖控制仍然是T2DM管理的优先级核心。尽管心血管结局研究推动了新型降糖药物的心肾保护作用，但强调减少靶器官损害的治疗策略仍需更多考究。研究表明，早期严格控制血糖能带来长期的心血管获益。虽然CVOT研究新药干预组中HbA1c水平更低，但心血管结局的改善依然与血糖控制直接相关，而且二甲双胍在CVOT背景降糖治疗中使用频率超过70%，显示其基础性作用。
此背景下，二甲双胍因其卓越的降糖效果、良好的安全性，以及在心血管保护方面的积极作用，在T2DM治疗中的核心地位无法替代。作为一种被长期临床使用的传统药物，二甲双胍的广泛应用不仅体现在其强效降糖能力上，更重要的是对不同人群，包括青少年及老年患者的适用性。2023年年底，更对其孕妇禁忌做出了修改，允许在更多特殊人群中的应用。
考虑到我国幅员辽阔，各地区医疗资源分配不均，二甲双胍因其良好的性价比和经济负担能力，在满足基本治疗需求方面具有优势。这也正是2024年CDS指南指出在特定情况下，应该优先考虑使用二甲双胍的原因之一，特别是对于那些有GLP-1RA或SGLT2i强适应证，但无法使用这些药物的患者。
总结来说，2024年CDS指南展示了糖尿病管理的综合目标，强调血糖达标的核心地位。二甲双胍作为稳定的降糖选择，不仅在心肾保护方面表现出色，还具备良好的安全性和可负担性，继续在中国的T2DM治疗中发挥重要作用。期待未来，二甲双胍能继续焕发活力，为更多糖尿病患者带来益处。
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